广东老年人能力评估表.docx

. . . . 附件 5 广 东 省 社 会 福 利 服 务 中 心 老年人能力评估报告 Ability assessment for older adults 2016- 0 9- 01 实施 〈一〉老年人能力评估基本信息表 1、评估基本信息表 评估编号 评估基准日期 评估原因  □□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ 10 居住情况 10 居住情况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 医疗费用支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□/□ 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 13 13.1 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □/□/□/□ □ 1 姓名 2 性别 1 男 2 女 □ 3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5 社保卡号 □□□□□□□□□ 6 民族 1 汉族 2 少数民族 □ 7 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 宗教信仰 婚姻状况 无 未婚 1 有 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ □ 疾 13.2 病 精神疾病诊 断 13.3  0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病跌倒 慢性疾病 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 其他 近30 天内意外事件 3、信息提供者及联系人信息表 1 信息提供者的姓名 1 信息提供者的姓名 2 信息提供者与老人 的关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他 □ 联系人姓名 联系人电话 〈二〉老年人能力评估表 1、日常生活活动能力评估表 1.1 进食 1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀 嚼、吞咽等过程 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 1.2 洗澡 □分 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 5 分， 可自己独立完成 □分 0 分， 需他人帮助 □分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉 系鞋带 链） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 1.5 大便控制 □分 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控 1.6 小便控制 10 分，可控制小便 □分 5 分， 偶尔失控（每天1 次，但每周1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 如厕： □分 10 分，可独立完成 包括去厕所、解开衣 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 裤、擦净、整理衣裤、 冲水 □分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 床椅转移 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分， 完全依赖他人 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在 平地行走 上下楼梯 日常生活活动总分 日常生活活动分级 □分 一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶） □分 5 分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 □分 上述