病历书写基本规范及常见错误剖析.pptVIP

评析 本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。 错误示例 主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。 现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告（右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。 2 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾 本文档共150页；当前第95页；编辑于星期二\17点32分 日常病程记录 基本要求： 经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名） 先标日期、时间，另起一行记录具体内容 书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次 《病程记录》书写注意事项 本文档共150页；当前第96页；编辑于星期二\17点32分 日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、