(完整版)肩周炎-病程记录.docVIP

丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010 年 03 月 22 日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58 岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒 及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心 慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就 诊，门诊以左肩周炎收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有慢性胃炎病史多年，否认肝炎结核病史，无手术外伤及输、献血史， 无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五 官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改 变， 左肩关节周围广泛性压痛， 喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 肩试验 +)， 以 搭 （ 左肩关节前屈 40°、后伸 30°、外展 50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反 射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05 于市人民医院行左肩关节 X 线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨 论: 1、中医辨病辨证依据: 患者以左肩痛伴活动受限为主症入院，属中医肩凝症范畴。中老 年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关 节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合 1 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与风寒湿痹相符，治宜祛风散 寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与肝肾不足型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不 休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无 力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹） 4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因左肩痛伴活动受限两月，加重半月入院； 3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙 突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈 40°、后伸 30°、外 展 50°。 5、西医鉴别诊断: 与神经根型颈椎病鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩 关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。 6、西医诊断:左肩周炎 诊疗计划: 1）针灸科常规护理，清淡饮食； 2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）； 3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用 补法，一日一次，每次留针 30min，加 TDP 照射； 4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下： 羌活 15g 黄芪 30g 秦艽 20g 当归 20g 川芎 15g 桂枝 12g 木香 15g 乳香 12g 赤芍 15g 防风 12g 桑枝 12g 威灵仙 20g 姜黄 9g 甘草 9g 上药共 14 味，一日一剂，水煎服； 2 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930 5）针刀配合手法治疗调节力学平衡； 6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼； 7）根据病情调整治疗。 医师签名：饶贞权 2010 年 03 月 23 日 09：00 张道敬主任医师查房记录 一、病史特点： 1、郭云峰，男，58 岁，农民； 2、因左肩痛伴活动受限两月，加重半月入院； 3、既往有慢性胃炎病史多年； 4、查体：T36.5℃、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，以 喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈 40°、后伸 30°、 外展 50°； 5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节 X 线片、胸透未查见异常； 6、舌淡苔薄白脉沉紧。 二、诊断依据： 中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以左肩痛伴活动受限为主症入院，属中医肩凝症范畴。 中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢 体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与 风寒湿痹相符。 西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因左肩痛伴活动受限两月，加重