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科技成果所有权确权申请表 科技成果名称 所有权人/单位 主要完成人 申请人 职称/职务 成果归属学院 联系手机 成果类 □专利 □计算机软件著作权 □集成电路布图设计专有权 其他 成果状态 □申请 □授权 □无效 其他 成果来源 □横向 编号： □纵向 编号： 其他 专利人 1： 占比： 权利确权占比 （可加行） 专利人 2： 占比： 学院（中心、部）初审意见 本单位已审查该成果有关资金来源、资源使用等情况，以上情况属实，建议按以上确权比 例。 学院负责人签字： 学院盖章 年 月 日 主要完成人承诺 1. 所填信息真实有效； 2. 全部所有权人/单位和完成人均同意确权比例； 3. 该成果无知识产权纠纷； 4. 若出现异议或纠纷情况，本人将承担全部责任，并积极配合解决。 主要完成人签字 ： 其他所有权人/单位签章 年 月 日 科技处意见 经办人签字： 部门盖章 年 月 日 资产处备案 经办人签字： 部门盖章 年 月 日 注：其他所有权人/单位是指除学校之外的全部所有权人/单位