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科技成果转移转化申请表 成果名称 基 本 成果类型 □专利 □软著 □技术秘密 □其他 情 成果证书号 况 权利人 (如技术产生背景、技术简要说明及应用范围等) 成 果 简 介 发 成果完成人顺序 姓 名 所在学院（或单位） 职务 明 人 / 完 成 人 信 息 许可方式 □普通许可 □独占许可 □排他许可 年限 转让方式 □权利转让 □申请权转让 作价入股 □新成立公司 □已注册公司 本 受让单位 次 □协议定价 拟交易价格： 万元 成 定价方式 □技术交易市场挂牌交易 挂牌成交价格： 万元 果 转 □拍卖 拍卖价格： 万元 化 □参考前期成本投入，与受让方协商形成 □参考未来收益预期，与受让方协商形成 协议定价 □综合参考前期成本投入与未来收益预期，与受让方协商形成 价格形成过程 □其他(请注明) 1. 成果发明人/完成人对所填写内容及递交材料的客观性、真实性、关联性、合法性、 有效性和完整性负责，对交易专利/软著/技术秘密的产生背景、著录事项变更、权 利限制（申请权、处置权和收益权等）、历史交易等事项已完整披露。 2. 经与全体发明人/完成人承接的所有项目合同核对，确定标的专利权/软著权/技术秘 密权属关系清晰，登记产权无瑕疵，符合保密约定，权利人对该交易具有完全处置 权，且该处置权的实施已不存在任何限制条件。 3. 本交易申请为全体发明人/完成人之真实意思表示，已履行了有效的内部决策程序， 发 并就内部奖励分配获得全体成果发明人/完成人的一致同意。 明 4. 对于权利许可的，在该权利许可期间，申请人应保证及时缴纳维护费（许可合同中 人 / 如明确规定维护费由对方单位承担的除外）。 完 5. 对于技术秘密，已覆盖全体科技成果完成人。 成 6. 在整个交易过程中如违背上述承诺，自愿承担相关的经济和法律责任。给学校造成 人 损失的，承担全部赔偿责任。 承 7. 全体成果发明人/完成人一致同意授权委托 （发明人/完成人之一） 诺 作为成果完成人代表统一办理本科技成果转化手续。 全体发明人/完成人签字： 成果完成人代表： 电话： 年 月 日 1. 所提交的材料齐全，所提交相关材料生成时间在申请时间前一个月内； 2. 涉及专有技术或技术秘密的，已对成果完成人进行核实； 3. 权利持有人和成果发明人/完成人与申请表相应签章相符； 学院 4. 转让的成果与技术来源合同不冲突。 意见