心肌梗死完整版.docVIP

心肌梗死（教学查房） 周丹 指导老师：杨静雅 2011-3-30 一 定义： 心肌梗死（MI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断（病因），使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 二 病因及发病机制： （1）基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血达一小时以上，即可发生心肌梗死。（2）绝大多数心肌梗死是由不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。少数状况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使管腔完全闭塞。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：A 休克、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排出量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 B 饱餐特别是进食大量脂肪后，血脂增高，血粘滞度增高。C 重体力活动、情绪过分激动、用力排便或血压剧升，致使左心室复合明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血不足。 三 临床表现 1 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛；新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出； 心电图ST段发作性明显抬高（变异性心绞痛）或压低T波倒置或增高。 认识先兆表现的意义：及时住院处理，可使部分患者避免发生心肌梗塞 症状：(1) 疼痛 疼痛的部位和性质同心绞痛相似：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射到左肩左臂内侧达无名指或小指，甚至咽、颈、下颌部，但程度更重：压榨样、 濒死感、大汗、持续时间较长；半小时以上，可达数小时或更长；休息及含服硝酸甘油效果差；特别注意不典型表现为：腹痛、咽痛、晕厥、休克等。 (2) 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等，由坏死组织吸收所致。体温在38摄氏度左右，一般不超过39摄氏度，持续大约一周。 (3) 胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀和上腹疼，与坏死心肌刺激迷走神经和合心排血量降低致组织灌注不足有关。 (4) 心律失常通常是心肌梗死死亡的主要原因 24h内最多见。一般来讲，以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期特别是入院前的主要死因。前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 (5) 低血压和心源性休克 主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为疼痛缓解而收缩压下降至小于80mmHg，烦躁不安、面色苍白‘皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、意识模糊，甚至昏厥。但疼痛期的血压下降未必是休克。 (6) 心力衰竭主要为急性左心衰，可出现呼吸困难、发绀、烦躁，严重者可发生肺水肿，严重时继发右心衰，右室心梗，右心衰竭。 体征 ：心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心律多增快，也可减慢，心 律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律； 并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂；（2）心脏破裂；（3）栓塞：肺 脑 四肢动脉附壁血栓脱落所致。（4）心室壁瘤；（5）心肌梗死后综合症； 四 辅助检查1.心电图:典型改变:ST段抬高，T波倒置；病理性Q波（透壁心肌坏死表现，定位依据）ST段弓背向上抬高是最具诊断价值的心电图改变 ；动态改变（鉴别诊断的重要参考）；2. 放射性核素心肌显像；3.超声心动图：4.实验室检查 ：心肌坏死标记物增高（非常重要！） 1.肌红蛋白：最早（2-12-24h）特异性差 2.肌钙蛋白I、T：特异性最高，持续最长(3~4h-11~24h-10~14天）cTnI特异性最高cTnT最晚消失； 3.肌酸激酶（CK）（6h-12h-3~4d）敏感性 特异性差； 4.肌酸激酶同工酶（CK-MB）特异性居中（2~4h-16~24h-3~4d）最大意义是诊断具有时效性 反应梗死范围溶栓是否成功；5.天门冬酸氨基转移酶（AST)（6~10h-24h-3~6d) 五 诊断 典型症状；心电图动态改变； 心肌坏死标记物增高；对一时不能诊断者的处理：宜按心梗处理边找证据。 六 治疗要点 急性心肌梗死，强调早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊、各种检查、处置、转运等延误的时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常。泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 1. 一般治疗 （1）休息：病人未进行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。 （2）吸氧：间断或持续吸氧2~3天。 （3）监测：急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压、呼吸监测3~5天，必要时进行