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循环肿瘤细胞检测的现状及发展 李莉 -- 上海交通大学附属第一人民医院检验科主任、主任医师、博 士生导师。美国匹兹堡大学医学院（UPMC）博士后。研究领域为临床免疫学，主要方向为肥大细胞与疾病。获得课题 24 项其中国家自然科学基金 8 项，发表科研论文 120 余篇， SCI 收录 20 余篇。获得上海市优秀发明银奖、华夏医学科技奖二等奖和五洲女子科技奖基础医学创新奖。目前是上海 市医学会检验医学分会主任委员，上海市医师协会检验分会 副会长，中华医学会微生物和免疫学分会常委、中国医师协 会检验医师分会常委。恶性肿瘤远处转移是临床上实体恶性 肿瘤治疗失败或复发的主要原因之一。而循环肿瘤细胞的存 在正是实体恶性肿瘤远处转移的根源。肿瘤远处转移的最经 典依据是 1889 年 Paget[1]提出的“种子和土壤”学说，该学说认为肿瘤转移的发生和发展，是处于活跃或活化状态的肿瘤 细胞作为“种子”，当遇到适合的器官、组织的基质环境，即“土 壤”时，就会在此定居、生长即发生肿瘤的转移，从而部分解释了肿瘤原发灶与转移灶之间的关系。但原发部位的肿瘤 （种子）是如何到达远处器官或组织（土壤）的这一问题一 直困扰着人们。直到 1869 年，托马斯·阿什沃思（Thomas Ashworth）[2]在 1 例转移性癌症患者血液中观察到了外周血 循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells，CTCs）—从实体瘤中脱离出来并进入血液循环的肿瘤细胞。他推测，这些细 胞在癌症转移过程中发挥了非常重要的作用，并可能提供疾 病进展的相关信息，CTCs 的概念初步形成。据统计，90% 以上的肿瘤病人死于肿瘤的转移和复发，实体肿瘤或转移灶 的肿瘤细胞在特定条件下，通过上皮-间质转化 （epithelial-mesenchymal transition，EMT），从形态上发生向间充质细胞表型的转变并获得迁移的能力。间充质细胞与上皮细胞相邻，只是其结构松散，缺乏细胞连接（cell adhesion）和细胞极性，并且具有转移和侵袭能力。因此， 脱落的 CTCs 得以进入外周血液循环，这是肿瘤发生转移的必要前提。脱离原发灶入血的 CTCs 至少面临着血流剪应力、失巢凋亡、免疫细胞识别杀伤等三重致命考验，进入循环的大部分肿瘤细胞都会失去活性，只有不足 0.01%可到达远端器官，通过迁移、粘附、相互聚集形成微小癌栓，并在适合的微环境条件下，CTCs 又发生间质-上皮转化 （mesenchymal -epithelial transition，MET），生成新的肿瘤，从而导致肿瘤转移的发生。 从提出 CTCs 概念近一个多世纪的时间里，由于初期实验条件、技术的限制以及学者对 CTCs 的认识的局限性，CTCs 检测及临床应用进展不大。直至上世纪末尤其是本世纪初， 随着分子生物学、计算机技术的发展，免疫标记技术以及分 子生物学技术的突飞猛进，CTCs 分离及分析鉴定技术得以迅速发展，CTCs 检测和临床应用取得了重大进步，为早期发现肿瘤的复发转移、评估手术、放疗、化学等疗效、判断预后、确定肿瘤分子特征、选择合适的个体化治疗等方面提供了重要的实验室依据。目前，学者所共识的循环肿瘤细胞的概念是：自发或受外界因素作用（如诊疗操作等）由原发灶或转移灶进入外周血循环的肿瘤细胞。肿瘤细胞的脱落、侵袭并进入血液循环是肿瘤转移的最初阶段，并为最终形成肿瘤转移灶提供了可能。进入循环系统的肿瘤细胞大部分在机体免疫识别及杀伤等作用下发生凋亡，有极少数肿瘤细胞在循环系统中存活下来，在一定条件下，进入血液循环而未被清除的肿瘤细胞通过迁移、黏附、相互聚集形成微小癌栓， 并在一定条件下发展为转移灶[3]。本文拟就CTCs 分离技术、分析鉴定技术、临床应用、CTCs 主要分析仪器作一介绍。1.循环肿瘤细胞分离富集技术越来越多的分子生物学和临床研究结果表明，肿瘤转移很可能在肿瘤发生的早期就已经出现，在外周血中检到 CTCs 是预示肿瘤转移最直接、重要的方法，在肿瘤早期转移的临床诊断、预后判断、监测疗效等方面具有重要意义。CTCs 的发现有望改变临床上仍依赖于影像学检查及传统肿瘤标志物的现状。由于外周血中的CTCs 含量极为稀少，一般认为在外周血中大约 105~107 个单核细胞中才有一个 CTCs[4]，因此，对 CTCs 检测技术的 灵敏度和特异性提出了极高的要求。目前各种 CTCs 的检测系统主要包括 CTCs 分离和富集系统以及 CTCs 的检测和鉴定系统。而分离和富集系统对检测外周血的 CTCs 是非常必要的。理想的CTCs 分离与富集及检测技术应能达到以下六点要求：（1）高捕获率或高灵敏度，就是可以将样品中的 CTCs 尽可能多的分离出来，即至少能够在上亿个血循环细胞中发现一个肿瘤细胞；（