压疮伤口评估算.docxVIP

第五章 压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 （一） 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的 25%、50%、75%、100%描述。或者用 1/4、2/4、3/4、4/4 描述。 例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底 50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底 100%黑色”。（见图 5-1、5-2） 图 5-1 基底 50%红色，50%黄色 图 5-2 基底 100%黑色 （二）压疮伤口渗液的评估 渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； 图 5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 （三）压疮伤口测量 测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口 1 次/1~2 周 ②急性伤口 1 次/2~4 小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线 图 5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量 脚 二维测量面积（见图 5-3）： 长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 三维面积的测量（见图 5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。 图 5-5 .窦道、瘘管、潜行 使用测量工具或参照物（见 5-6~图 5-8）： 图 5-6 伤口尺的测量 图 5-7 棉棒的测量 图 5-8 换药器械的测量 二、各期压疮的护理措施 Ⅰ期压疮的处理方法 注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ 期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。 执行上述预防压疮的各项措施。 皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发 红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美 皮康无卷边和脱落，通常约 1 周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图 5-9、5-10） 图 5-9 足跟 图 5-10 骶尾 部 Ⅱ期压疮的处理方法 未破的小水疱（直径＜5mm） ①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。 ②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。 大水疱（直径＞5mm） ①病人无水肿时：消毒 穿刺抽液 方纱吸干 粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7 更换一次。 ②病人有水肿，最初 1～2 天：消毒 水疱低位剪一小缺口 方纱吸干 涂皮维碘方纱或棉垫覆盖 包扎，qod 或 Q2d 更换；2～3 天后：消毒 方纱吸干 粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7 天更换 1 次。 ③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS 清洗 方纱吸干 粘贴水胶体或泡沫类敷料； 创面渗液多：NS 清洗 方纱吸干 粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类 敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7 天更换 1 次。 Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法 Ⅲ期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。Ⅳ期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。 此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。 焦痂的处理方法： 目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创： 方法：NS 清洗 方纱吸干 用刀片在焦痂上划上V 形痕迹 涂抹水凝胶创面放稍湿的 NS 方纱 透明薄膜做外固定。更换时间：Qd。 举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V 字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水