医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表.docxVIP

附件 1： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业许可证》登记号 发 证 卫 生 行 政 部 门 法定代表人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 □影视 □广播 □报纸 □期刊 发布媒体类别 □户外 □印刷品 □其他 □网络 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 医疗机构情 医 疗机构情 况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □印刷品 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □网络 □其它-------------------------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。