产科脐带脱垂急救与防范措施.pptxVIP

产科脐带脱垂急救与防范措施副标题 前言脐带脱垂是严重威胁围产儿生命的产科急症之一，处理的关键在于高危因素的识别和预防。一旦发生，恰当的救治可以显著提高围产儿存活率，并可以改善其远期预后。因此，如何提高对脐带脱垂高危因素的认识并做好预防措施，如何恰当和迅速地处理脐带脱垂，是本文阐述的重点内容。 脐带脱垂的定义脐带脱垂(umbilical cord prolapse, UCP)是指在胎膜破裂情况下，脐带越过胎先露脱出于宫颈口外降至阴道内，甚至露于外阴部(显性UCP)；或者在胎膜未破时，脐带位于胎先露前方或一侧(隐性UCP)，是严重威胁围产儿生命的产科急症之一。 脐带脱垂的定义20世纪脐带脱垂的发生率一直波动于1.4‰～6.2‰，其中单胎妊娠占比约77%，双胎妊娠约23%[1][2]。另外，约一半的UCP归咎于产科干预，例如胎先露未衔接时进行人工破膜术，胎膜破裂后实施外倒转术，或者产时转胎位等[3]。随着剖宫产术的广泛开展，脐带脱垂后围产儿存活率已经显著上升。爱尔兰69年的数据显示，存活率已经从46%骤升到94%[4]，但UCP依旧是导致围产儿发病和死亡的重要原因。本文主要从产科角度，围绕脐带脱垂的预防和急救处理两方面展开阐述。 脐带脱垂的高危因素与预防目前多数研究将UCP的高危因素归为两大类：(1)自发性因素：包括胎位不正、羊水过多、早产、胎膜早破、多胎妊娠、胎儿畸形、脐带异常和胎儿体重2 500 g等，主要特点是母儿因素影响胎先露衔接入盆，或者存在脐带异常。(2)医源性因素：包括胎先露未衔接时人工破膜，胎膜破裂后实施外倒转术，产时旋转胎头例如将枕后位转为枕前位，羊膜腔灌注，放置球囊促宫颈成熟等产科干预措施。主要特点是上述产科干预使得胎先露高浮，离开骨盆入口，或者造成破膜破裂[3][5]。 脐带脱垂的高危因素与预防据报道，约47%的UCP为产科干预所致[6]，虽然产科干预措施会增加UCP的发生风险，但这些产科干预措施并没有增加围产儿死亡率。主要原因可能为，大多数产科干预是在可以实施紧急剖宫产的场所进行的，即使发生UCP，亦可以紧急启动救治流程。另外，由于UCP的发生率低，即使较大样本量的研究也无法将各种高危因素进行风险程度排序。 脐带脱垂的高危因素与预防如上所述，近一半的UCP归咎于产科干预，那么，针对高危因素进行预防还是切实可行的。英国皇家妇产科协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)建议了一系列UCP的预防措施[5]，包括将容易发生UCP的妊娠作为高危妊娠管理；胎位异常者一旦出现胎膜破裂，即作为紧急情况处理；若胎先露尚未衔接入盆或位置较高时，应尽量避免人工破膜；进行阴道检查或人工破膜的其他产科干预时，不要轻易上推胎先露等等。这些建议应该被临床医生思考和采纳。 脐带脱垂的急救处理(一)、分娩方式一旦发生UCP，应迅速、全面评估母儿状况，尽快决定适宜的分娩方式。大多数情况下，剖宫产是救治UCP所采用的分娩方式。根据胎心率是否异常，决定剖宫产的紧急程度。一旦发生UCP且胎心率异常，考虑胎儿受累或可疑受累时，在不影响产妇安全的前提下，立刻启动1级剖宫产，于30 min内娩出胎儿。 脐带脱垂的急救处理若UCP发生而胎心率正常时，则可以启动2级剖宫产，但建议连续监测胎心率情况，一旦胎心宫缩图显示胎心率异常，则应重新启动1级剖宫产。UCP发生的另一种情景是宫口已经开全且预计可以迅速、安全地经阴道娩出胎儿，可通过阴道分娩，此时往往需要阴道助产。在特定情况下，例如对于双胎之一发生的脐带脱垂，可以通过内倒转术后用臀助术娩出第二个胎儿。当然，不管哪种条件的紧急情况，均建议尽可能地由有经验的医护人员处理，规范化操作以缩短脐带受压时间。 脐带脱垂的急救处理(二)、解除脐带受压即使需要紧急剖宫产，也要在术前准备时，尽一切可能采取各种方法解除脐带受压，直至娩出胎儿，力争改善围产儿预后。由于缺乏足够的对照试验研究，故无法明确哪种方法更加有效。在临床实践中，医务人员可以尝试任何一种方法，直至胎心率得到改善。但不管采用何种方式缓解脐带受压，均不能因为使用这些方法而推迟分娩。 脐带脱垂的急救处理1．提高胎先露法：包括徒手法和膀胱充盈法。(1)徒手法：通过阴道用中食指上推胎先露，是解除脐带受压最常用的干预方法，操作简便，其有效性亦得到证实[7]。在操作过程中应注意轻柔操作，避免触及脐带，以免引发脐带血管反射性痉挛，加重胎儿缺血缺氧。 脐带脱垂的急救处理(2)膀胱充盈法[8]：是1970年Vago提出的一种方法，即通过Foley导尿管往膀胱注入500～700 ml生理盐水，然后夹闭导尿管，快速充盈膀胱，以达到提高胎先露和缓解脐带受压的目的。膀胱充盈法更容易让医务人员和病人耐受，尤其当手术不得