xx乡卫生院-病历书写规范与管理制度.pdfVIP

莲花池乡卫生院 病历书写规范与管理制 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准 确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例 外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年 龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病 史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月 经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、 初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即 刻检查书写。 5、病历由住院医师书写. 6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师 对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要 记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人 可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。 病程记录由住院医师负责记载。 9、全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会 诊由会诊医师认真填写记录