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表 7.18-3 模板工序质量评定表填 表 说 明 填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求： 表头单位工程、分部工程、单元工程及施工单位按照表7.18 填写。 单元工程量：先填本单元工程混凝土方量，再填模板安装面积（m2）。 保证项目质量标准为“符合设计要求”，本例采取另附页方式，故栏中填写（见附页）。允许偏差按模板性质分为3 类，本例是外表面模板、钢模。故在钢模处用“√”标明。 检验方法及数量。 保证项目和基本项目以现场全面检查为主。基本项目根据检查结果 应在相应质量栏内用“√”标明。 允许偏差项目：每10m2 模板抽检 2~3 点。 工序质量标准 合格：保证项目符合质量标准；其他项目合格。 优良：保证项目符合质量标准；基本项目、允许偏差项目有1 项优良，余项合格。 水利水电工程 水利水电工程 表 7.18-3 模板工序质量评定表 单位工程名称分部工程名称 单元工程名称、部位 项 保 证 项 目 质 量 标 准次 1 模板稳定性、刚 符合设计要求度、强度 单元工程量施工单位 检验日期 年 月 日检 验 记 录 项次 项 次 基本项目 质 量 合 格 标 准 优 良 检 验 记 录 质量等级 合格 优良 1 模板表面 基本光洁，无污物， 板上无空洞，接缝基本严 密 光洁，无污物，板 密 项 允许偏差 允许偏差(mm) 混凝土外表面 合格 合格 次 项 目 (迎水面) 钢模 木模 混凝土内 表面(浇 筑块侧面) 实 测 值 数 (点) 率 (%) 相邻板面 1 2 3 高差 2 局部不平 2 5 10 板面缝隙 1 2 2 轮廓边线 与设计边线的偏差  10 10 15 评 定 意 见 保证项目全部符合质量标准；基本符合 标准；允许偏差项目实测点合格率 % 工序质量等级 施工 单位 年 月 日 监理 单位 年 月 日 表 7.18-3 模板工序质量评定表（例表） 单位工程名称 分部工程名称 ××水库大坝 单元工程量 混凝土 250m3，模板 170m2 非溢流坝段，第 1 分部工程 施工单位 ×××工程局 检验日期 ×年 检验日期 ×年×月×日 ▼400.0-▼423.0 项 保 证 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录次 1 模板稳定性、刚 符合设计要求（见附页） 全面检查所立模板支撑牢固、稳定，刚 度、强度 度、强度均符合设计要求 项 基本项目 次 1 模板表面 项 允许偏差 质 量 标 准 合 格 优 良 基本光洁，无污 光洁，无污物，板物，板上无空洞， 上无空洞，接缝严接缝基本严密 密 允许偏差(mm) 混凝土外表面  检 验 记 录 钢模板表面光洁，无污物， 板面无空洞，接缝严密 实 测 值 质量等级 合格 优良 √ 合格 合格 次 项 目 (迎水面) √钢模 木模 混凝土内 表面 (浇筑块侧面)  （mm） 数 (点) 率 (%) 相邻板面 1 高差 1.0,1.2,1.4,1.5,1.8,2.0,2.2,2.0,2.0 2 3 2.1,2.1,2.0,1.9,1.9,1.8,1.6,1.4 1.2,0.8,0.8,0.6,0.5,0.8,1.0,1.1,1.2  23 88.5 0.5,0.9,1.0,1.5,2.0,2.0,1.8 2 局部不平 2 5 10 2.2,2.3,2.0,1.9,1.8,1.5,1.0 0.5,0.6,1.0,1.2,1.7,1.8,1.9 0.3,0.1,0.2,0.4,0.8,0.1,0.3 3 板面缝隙 1 2 2 1.0,1.5,1.2,1.1,1.0,0.5,0.4  19 90.5 17 81.0 轮廓边线 4 与设计边线的偏差  10 10 15 评 定 意 见 0.6,0.5,0.4,0.8,0.9,1.0,1.1 5,5,4,8,7,6,3,0 0,2,7,9,11 12,10,8,7,4,5,2 工序质量等级  18 90.0 保证项目全部符合质量标准；基本符合优良标准； 优良 允许偏差项目实测点合格率 87.5% 施工 监理 ××× 单位 单位 ×年×月×日  ×××  ×年×月×日