黑龙江省申请教师资格人员体检表.docx

黑龙江省申请教师资格人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系电话 相 既 往 病 史 片 本人签字： 以上栏目由申请人填写 右 右 右矫正 矫正 裸 眼 视 力  医师意见 左 视力 左 度数 左 辨 色 力 眼病 五 签名 听 力 左耳 米 右耳 米 官 耳 疾 医师意见签名 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面 部 咽 喉 口 腔 唇 腭 齿 签名 其 身 他 高 公分 体 重 公斤 医师签名 医师意见 外 淋 四 巴 肢 脊 关 柱 节 科 皮 肤 颈 部 其 他 签名 血 压 医师意见 心脏及血管内 呼 吸 系 统 腹 部 器 官 肝 脾 其 他科 （ B 超 ） 神 经 及 精 神 签名 其 他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 其 他 医师签名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 参加体检者，检查当日须空腹。 对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。