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中医护理个案范文中医护理病案范文 中医护理病案范文：病案编号：2021020101姓名：李某性别：男年龄：45岁病历号住院时间：2021年2月1日-2021年2月10日主诉：持续性腰痛现病史：患者自述约半年前开始出现腰痛，疼痛程度逐渐加重，活动时疼痛尤甚，影响了他的日常生活和工作。他曾就医于西医院，经过核磁共振检查发现腰椎间盘突出，被诊断为腰椎间盘突出症。他接受了西医的药物治疗，但效果不明显。因此，他前来中医院寻求中医治疗的帮助。既往史：患有高血压10年，长期服用降压药物；无其他明显病史。个人史：平素饮食正常，睡眠良好，排便正常。望、闻、问、切：患者面色略黄，舌苔薄白，胃脘部有轻度胀痛感，舌尖微红且呈钝，脉象弦细。患者言语清晰，精神饱满。辨证分型：肝郁脾虚型治疗方案：疏肝理气，健脾益气处方：柴胡桂枝干姜汤加减药物组成：1. 柴胡10g2. 黄芩10g3. 桂枝6g4. 干姜6g5. 白芍6g6. 陈皮6g7. 甘草3g8. 白术6g9. 山楂10g用法用量：将上述药材加水煎煮，分三次服用，每日一剂。辅助手法：针灸治疗疗程：连续治疗10天效果观察：患者连续服用药物和接受针灸治疗后，腰痛明显减轻，活动时的疼痛感明显减少。患者睡眠质量显著改善，胃脘部的胀痛感也减轻。血压保持稳定，无明显异常。出院指导：患者出院后应继续按时服用中药，遵循中医养生原则，坚持适量运动，保持良好的生活习惯，避免腰部受凉和劳累。定期复查血压并听从医嘱进行调整。备注：该病案为虚构病历，仅供参考。以上为中医护理个案范文，根据不同患者的具体病情和辨证，具体的药物组成和治疗方案会有所不同。进行中医护理病案记录时，应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、望闻问切等辨证信息，以及治疗方案、药物组成、用法用量和疗程等。最后还要记录患者的治疗效果观察和出院指导等内容。这样有助于全面了解患者的病情和治疗情况，便于后续的随访和复查。