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消防安全检查申报表 申请人（盖章）：填报日期： 年 月 日 场所名称 （统一社会 信用代码） 法定代表人 主要负责人 公民 身份号码 联系电话 地 址 建筑结构 场所 建筑面积 使用层数 （地上/地下） 场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉0K厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室其他 匚宾馆、饭店商场集贸市场客运车站候车室 客运码头候船厅民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名称 建筑面积 建筑层数 （地上地下） 建筑高度 消防车道是否畅通：是 否 消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：是