2022年助理医师实践技能病史采集整理.pdfVIP

病史采集 一、现病史 1、依照主诉及有关鉴别问诊。 ○病因、诱因。 1 ○各症状特点。 2 ○随着症状。 3 2、诊断通过。 ○与否到医院就诊,做过哪些检查:(检查项目)。 1 ○治疗状况,与否用过…治疗,疗效如何。 2 3、普通状况。 发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。 二、其她有关病史 1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、与该病关于其她病史:疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。 发热 一、现病史 1、依照主诉及有关鉴别问诊。 ○病因、诱因:有无受凉、创伤。 1 ○各症状特点:病程、发热热型、限度、性质、规律、持续时间、缓和或加重因素。 2 ○随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。 3 2、诊断通过。 ○与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规 。 1 ○治疗状况,与否用过退热药、抗生素治疗,疗效如何。 2 3、普通状况。 发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。 二、其她有关病史 1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传史、传染、(女性问月 经史、婚育史)。 头痛 一、现病史 1、依照主诉及有关鉴别问诊。 ○病因、诱因:有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过度 1 饮酒、脑外伤等。 ○各症状特点:病程、发作急缓限度、疼痛浮现时间 部位 范畴 性质 限度 持 2 续时间、加重或缓和因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。 ○随着症状:有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦急、视力变化。 3 2、诊断通过。 ○与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、头颅CT、MRI。 1 ○治疗状况,与否用过止痛药、脱水剂治疗,疗效如何。 2 3、普通状况。 发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。 二、其她有关病史 1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(高血压、脑血管疾病 如动脉瘤、 脑血管畸形)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。 胸痛 一、现病史 1、依照主诉及有关鉴别问诊。 ○病因、诱因:受伤要问受伤机制(详细受伤部位和受伤通过)、有无激烈活动、劳累、 1 饱餐、用力排便、精神紧张、情绪激动、受凉、上呼吸道感染。 ○各症状特点:病程、发作急缓限度、胸痛部位 范畴 性质 有无放射痛 限度 持 2 续时间、加重或缓和因素(与呼吸、体位、咳嗽、吞咽关系)。 ○随着症状:受伤有无心悸、头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咳痰、咯血、其她部 3 位疼痛、肢体感觉及运动障碍。 有无发热、咳嗽咳痰咯血、头晕、心悸、乏力、 盗汗、呼吸困难。 2、诊断通过。 ○与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X 线片、胸部CT、心电图、PPD 实 1 验。 ○治疗状况,受伤与否接受急救解决,详细办法及疗效如何。 2 与否用过抗生素、硝酸酯类药、抗心律失常药治疗,疗效如何。 3、普通状况。 发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。 二、其她有关病史 1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(高血压、心脏病、糖尿病、结核 病烟酒嗜好)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。 腹痛 一、现病