16.实践教育基地项目申报书（校企、耕读）.docVIP

PAGE PAGE 13 校级实践教育基地项目 申 报 书 申 报 单 位 （盖章） 基 地 类 型 □校企合作实践教育基地 □耕读教育实践基地 项 目 名 称 建 设 周 期 项目负责 人 联 系 电 话 申 报 日 期 安徽科技学院 制 2023年8月 填 写 说 明 1. 本申报书适用于申报校企合作实践教育基地项目、耕读教育实践基地项目、全科医学实践教学示范基地项目。 2. “校企合作实践教育基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称校企合作实践教育基地。“耕读教育实践基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称耕读教育实践基地。“全科医学实践教学示范基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称全科医学实践教学示范基地。 3.“建设周期”填写示例：2023年-2025年。 4. 申报书的各项内容要实事求是，真实可靠。文字表达要明确、简洁。所在单位应严格审核，对所填内容的真实性负责。 申报单位名称 项 目 名 称 基地负责人 姓名 职务职称 联系方式 基地合作单位 地址 基地合作单位 联系人 姓名 职务职称 联系方式 基地基本情况 面向专业 可容纳学生数 每批 每年 基地（合作单位）简介： 一、基地基本情况 二、项目负责人情况 姓 名 性别 出生年月 最后学历 高校 教龄 所在单位 专业技术 职务 行政 职务 所从事 专业 主 要 教 学 工 作 简 历 主 要 教 育 教 学 研 究 领 域 及 成 果 三、项目主要成员情况 姓 名 年龄 专业技术职务 行政职务 工作 单位 主要教育研究领域 主要 承担工作 四、项目建设基础 五、项目建设目标 （一）总体目标 （二）阶段目标 （三）拟解决的关键问题 （四）预期成果（需包括学生受益情况） 六、建设内容 七、进度安排 八、经费概算 （一）资金来源： （二）资金运用： 九、政策保障 十、联合申报单位意见 签章 年 月 日 十一、推荐评审意见 学校教 学（指 导）委 员会 意见 （盖 章） 主任签字： 年 月 日 单 位 意 见 签章 年 月 日 学 校 意 见 公章 年 月 日