耳穴治疗前后胃肠道症状评估.docVIP

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2023-10-13 发布于广西
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耳穴治疗前后胃肠道症状评估.doc

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耳穴治疗前后胃肠道症状评估 1. 姓名 2. 性别 [单选题] ○男 ○女 3. 住院号： ( ) 4. 身高 ( ) 5. 体重 ( ) 6. 饮酒史 [单选题] ○小于10年 ○10-20年 ○大于20年 7. 吸烟史 [单选题] ○小于10年 ○10-20年 ○大于20年 8. 家族史 [单选题] ○肠息肉 ○肠癌 ○均无 9. 既往史 [多选题] □高血压 □糖尿病 □心脏病 □腹部手术 □肠癌 □肝肾功能不全 □其他 _________________ 10. 本次就诊的原因 [单选题] ○体检 ○大便异常 ○腹痛 ○腹胀 ○其他 _______________