慢阻肺的九种体质、胃肠道与情绪评估.docVIP

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慢阻肺的九种体质、胃肠道与情绪评估 1. 您的姓名 2. 您的性别 [单选题] ○男 ○女 3. 请输入您的出生日期: ( ) 4. 您的身高(cm) ( ) 5. 您的体重(Kg) ( ) 6. 您来自哪里? ( ) 7. 请输入您的手机号码 ( ) 8. 您是否曾经确诊有肺气肿或肺大泡? [单选题] ○有肺气肿 ○有肺大泡 ○两者都有 ○无 9. 您的肺气肿或肺大泡病史有多长时间了? ( ) 依赖于第8题第1个选项 10. 您曾经或现在是否吸烟 [单选题] ○是 ○否 11. 您吸烟有多少时间了?有___年___个月 过去平均每日吸___支,现在平均每日吸___支 依赖

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