中医内科学(十三五规划教材,第四版)-黄疸.pptVIP

中医内科学黄疸十三五规划教程·第四版 目录病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治二三四五概述一转归、调摄七其他疗法六 一概述 黄疸是因外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦或他病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆生疏泄而胆汁外溢，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染为本病的重要特征。 黄疸是因胆红素代谢障碍而引起的血清胆红素浓度升高（＞34.1μmol/L），可因胆红素在体内积聚而出现皮肤、黏膜、巩膜、结膜、体液等黄染。当胆红素超过正常值但＜34.1μmol/L时无肉眼黄疸，称为隐性或亚临床黄疸。 黄疸的论述首见于《素问．平人气象论》其日：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”东汉张仲京《五匯安略“黄疸病脉证并治》将黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸”五种，以月贝家所傅，从湿得之”，强调湿邪是黄疸的主要病因，提出黄疸的具体治法与方剂，创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等方剂，至今仍为临床所中代韩祗和《伤寒做官论·明黄证》除论述黄疽的阳证外，并详述了阴黄的辨证论一代朱丹溪创制了治疗阴黄的茵陈附子干姜汤。元代罗天益在《卫生宝鉴》中指…身热，不大便，友页有，治用仲景茵陈蒿汤。身热大便如常，小便不利而发黄者，治结五苓散。身热大小便如常而发黄者，治用仲景栀子柏皮汤加茵陈”,“皮肤凉又地欲卧水中，而呕，脉几细无力前发黄者，治用茵陈四逆汤”，对于黄疸临床辨证治目有提纲撃领的作用。明代张景岳《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名，认为胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证“，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清沈金鳌《沈氏用生书·黄疸》有＂天行疫，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疽的传染性及严重的预后转归有所认识。本病与西医所还黄担意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆病及其些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证论治。 二病因病机 1．外感湿热疫毒 外感湿热疫毒，由表人里，内蕴中焦，脾胃运化失常，湿热郁蒸于肝胆．肝失疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，使身目小便俱黄。若湿热夹时邪疫毒袭人，病势暴急凶险，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的危重现象，称为急黄。2．内伤伙食劳倦 长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢而发黄。过食生冷或长期饥饱失常，或劳倦太过，或病后脾阳受损，均可导致脾胃寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆汁不循常道，泛溢而发生黄疸。3．病后续发 胁痛、积聚或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏郁阻，胆汁泛溢而产生黄疸。病因 1.基本病机 湿邪困遏脾胃，壅阻肝胆，肝胆脾胃功能失调，胆道失疏，胆汁外溢发黄是黄疸的基本病机。黄疸的形成关键是湿邪。2.病位 主要在脾胃肝胆，急黄还涉及心。3.病理性质 黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。湿热熏蒸，发为阳黄；寒湿阻，发为阴黄。由于湿和热的偏盛不同，故阳黄又有湿重于热或热重于湿之别。若湿热缅结化毒，疫毒炽盛，邪人营血，内陷心肝，则为急黄。4.病机转化 阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，热毒炽盛，侵及营血，内陷心包，引动肝风，则可发为急黄；若阳黄失治误治，迁延日久脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；如阴黄再感湿热之邪，或湿郁化热，又可呈现阳黄表现。病机 三诊断要点 1．临床特征 目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。2．病史 常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或与肝炎患者接触，使用化学制剂、药物接触与应用史，或有胁痛、鼓胀、积聚等病史。3．辅助检查 血清总胆红素能较好地反映黄疸的程度，结合胆红素非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、超声、 CT 、 MRI 、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。 肿瘤标志物（tumor marker；TM）在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和（或）升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定，对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发监测以及预后评估具有一定的价值。 你有我有全都有！！！ 尿胆红素（-）非结合胆红素（+）（间接） 尿胆原、尿胆素、粪胆原、粪胆素（-）尿胆红素（+）结合胆红素（+） （直接） 四鉴别诊断 黄疸发病多为感受湿热疫毒之邪，饮食劳倦或与病后续发有关；其病机为湿邪困遏脾胃