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工程实体质量预验收证明书 小区名称： 预验收日期： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 新建管道长度（m） 雨水管： 污水管： 清疏、改造管道长度（m） 雨水管： 污水管： 新建、改造立管（根） 设计立管： ； 实际施工： ； 砌筑、改造检查井个数 砌筑污水井： ； 改造污水井： ； 砌筑雨水井： ； 改造雨水井： ； 验 收 意 见 1. □是□否 完成设计图纸及合同约定的全部工程量。 2. □是□否 工程质量符合设计及规范要求。 3. □是□否 管道cctv检测频率、结果及测绘报告符合设计及文件要求。 4. □是□否 满足使用功能及安全性要求。 5. □是□否 参建各方一致同意该工程符合验收要求。 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 其他单位 项目负责人： （签字）： （公章） 项目负责人： (签字) （公章） 技术负责人：