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子宫颈上皮内瘤变的治疗进展 【摘要】规范处理宫颈上皮内瘤变（CIN）是急需探讨的问题。CINⅠ而 HPV(-)是可以不治疗的，CINⅠ+HPV(+)应予治疗，可用物理治疗，如冷冻、激光、 冷刀锥切等；CINⅠ、CINⅡ主要应用物理治疗，子宫颈环形电切（LEEP）术主要应 用于治疗面积较大的 CIN 和重度不典型增生；CINⅢ及原位癌主要推荐冷刀锥切术 （CKC），妊娠期CIN 最好不治疗，待产后再处理。CINⅡ患者治愈后仍需长时间随 诊。 【关键词】宫颈；上皮内瘤变；治疗 随着人们生活水平的提高、宫颈细胞学普查的推广及诊断技术的进步，宫 颈上皮内瘤变的患者越来越多，如不处理，CINⅡ、CINⅢ的患者约 66%进展为原位 癌，2%进展为浸润癌。规范处理 CIN 是临床医生急需探讨解决的问题。2001 年美 国阴道镜与宫颈细胞病理学会 (ASCCP)发起 CIN 处理共识会，全球 29 个权威机构参 与，共同发表讨论结果[1]，目前已成为临床医生处理 CIN 的指南。 1 CINⅠ的处理 CINⅠ的病理诊断一致性较差，一般包括以下 3 种处理方法。 1.1 观察随诊 CINⅠ的特点是大部分自然消退，有研究观察 4 505 例 CINⅠ的患者的 自然病程，结果 57%自然消退，仅 11%进展为 CINⅡ或 CINⅢ，0.3% 进展为浸润癌，接近 32%维持不变。 目前认为，对于满意阴道镜诊断的病变清晰、 局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有： （1） 第 12 个月检测高危 HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；（2）第 6 个月及第 12 个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治 疗；（3）6 个月复查一次 HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次 阳性，则阴道镜检查及治疗。 1.2 消除性治疗 对于上述满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外 的CINⅠ，如无随访条件或患者要求治疗，或不利随访者或 HPV(+)，应接受治疗。 治疗方法多选择激光汽化或冷冻等消除手段，也可选择 LEEP 或 CKC 等切除手段。 分析指出，CKC 术或 LEEP 术均可增加早产及低出生质量的危险，而激光汽化治疗 无上述危险[2]。 1.3 切除性治疗 对于病变延伸到宫颈管内、不满意阴道镜诊断的、边缘 不清晰的CINⅠ和复发性 CINⅠ，应选择 LEEP 术或 CKC 术。这类人群的观察随访仅 限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者。 2 CINⅡ或 CINⅢ的处理 该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与 CINⅠ不同，一般不 建议观察，而需及时治疗。 2.1 阴道镜诊断满意的CINⅡ或 CINⅢ的处理 一般选择激光汽化等消除性 治疗，创伤小，对生育无影响，同时也可选择 LEEP 或 CKC 术等切除性治疗。 Michell 等[3]对 390 例满意阴道镜 CIN 随机治疗，结果冷冻组（139 例）、激光汽 化组（121 例）、LEEP 术组（130 例）的病变持续率分别为 5%、4%、3%，差异无统 计学意义；病变复发率分别为 19%、13%、13%，差异无统计学意义。但消除性治疗 创伤更小，对生育无影响，更适合这类满意阴道镜诊断的 CINⅡ或 CINⅢ患者，但 术前均应行颈管搔刮（ECC），阳性及病变体积大则不适合。Tidbury 等发现 CIN 的高危因素是大病灶，故对这类患者最好采用切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。 2.2 对不满意阴道镜诊断的 CINⅡ或 CINⅢ的处理 对不满意阴道镜诊断的 CINⅡ或 CINⅢ（ 占15%）约 7%切除术后标本显示浸润癌，应首选切除术。有学者 建议术前先用纤维宫腔镜观察评估宫颈管内情况后再锥切。Guerra 等[4]用该方法 观察 171 例 CINⅡ或 CINⅢ患者，结果显示，与术前未行宫腔镜检查的锥切病人， 行宫腔镜检查的锥切病人切缘阳性率低，复发率低。 LEEP 和 CKC 是不满意阴道镜 CIN 的主要治疗手段。两者比较LEEP 创伤小、出 血少、手术快，可门诊治疗，疗效与 CKC 相同，一般首选[5]。但如有以下情况则 首选 CKC： （1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活 检阴性，颈管刮除术阴性；（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可 疑浸润癌；（3）CINⅡ-