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第 1 页 共 11 页 医院医保基金使用内部管理制度 医院医保基金使用内部管理制度 1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障 险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支 付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣扬，坚持 以病人为中心的 服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负 责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理掌握 医疗费用。 4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应子细核验就诊人员的 参合证、 医疗保险(离休干部)病历、 社会保险卡及医疗保险证(以下统 称证、卡)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接 诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、 治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不 便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病 3 天、慢性病 7 天、需长期服药的慢性病 30 天、同类药品不超过 2 种；住院病人出 院时带药不得超过 7 天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格把握参保人员出入院标准，准时办理出入院手续医疗保险 第 2 页 共 11 页 规章制度百科。 不得将不符合住院标准者收治入院， 严禁分解住院和 挂床住院。 7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发觉住院者与所持 证件不相符合时， 应准时扣留相关证件并准时报告社保科， 严禁冒名 顶替住院。 8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣扬工作， 按要求签定参保(合)病人自费项目允许书，因自费药品或者检查未签字 造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9.严格掌握住院医疗总费用，各科室要根据医院制定的指标严格 掌握好费用， 超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。 10.严格掌握药品比例，各科室要根据医院制定各科药品比例指 标进行掌握；严格掌握自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标 药品比例也将纳入当月院考评 11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用 国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填 写内置材料审批表到医保办审批后才干使用， 急症病人可以先使用后 审批(术后 3 天内)。 12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收 费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承当。 13.对参保病人施行先诊疗后结算，方便患者就医。 14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，准时结回统筹基 金应支付的基金，做到申报准时、数据精确。 第 3 页 共 11 页 医院医保基金使用内部管理制度 一、医疗保险办公室职责 1.熟识职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院 管理工作。 2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，准时向医院相 关管理部门通报医保管理信息。 3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工 作。 4.协作医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的 状况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人 做好服务工作。 5.主动参预医保管理工作学习，准时把握医保管理要求与信息。 6.负责医保管理办公室各项月报表工作。 二、就诊管理制度 1.发布医保就医程序，方便参保病员就医购药。 2.设立医保挂号、结算专用窗口。 3.职工办理门诊挂号或者住院登记和费用结算手续时，应子细核对 人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或者冒名住院现象。 4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、精确、完好， 并妥当保存备查，病情诊断要与用药相符。 5.落实首诊负责制， 不无故拒收、 推委符合住院条件的参保病员。 6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严 第 4 页 共 11 页 格把握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。 7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规 定的掌握比例内。 三、诊疗项目管理制度 1.严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支 付。 2.使用医保名目外服务项目应征得参保病员或者家属允许，并逐项 签字。 四、用药管理制度 1.严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协 议规定。 2.使用医保名目外药品应征得参保病员或者家属允许，并逐项签 字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。 3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间 外购治疗性药品和材料， 如病人的确因病情需要外购治疗性药物或者材 料，必需经病人、 科主任和分管院长允许并签字后方可实施，产生费 用准时上报并计入住