中医问诊单模板（一）.docVIP

中医问诊单模板 1. 姓名 2. 性别 [单选题] ○男 ○女 3. 年龄 ( ) 4. 出生年月日 ( ) 5. 填写日期 ( ) 6. 手机号码 ( ) 7. 寒热症状 [多选题] □怕冷 □怕热 □怕风 □怕冷也怕热 □寒热往来（一阵寒一阵热） □体温：37.4~38.5°C □发热38.5°C以上 □无怕冷、怕热，无发热 8. 出汗情况 [多选题] □汗多，动则出汗 □汗少，干活多或剧烈运动才出汗 □盗汗（入睡后出汗，醒来汗止 □先寒战后出汗 □头汗 □手足心出汗 □胸部多汗 □汗出怕风 □汗凉 □无异常 9. 头部症状 [多选题] □头晕 □眼花 □视物旋转 □眼前发