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天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
提请伦理审查申请书
Application Form of Ethical Review
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会：
___________________________________项目（临床研究批文：_____________ ），将在
___________________________________开展临床研究，现报请伦理审查。
提交审查项目的有关资料：（请在提交资料后的□内打“√”）
文件名称 申请人 受理人
1 提请伦理审查申请书 □ □
2 临床研究批文 □ □
3 药品生产许可证、药品GMP证书、企业法人营业执照复印件 □ □
4 主要研究者履历 □ □
5 专业科室人员配备及设备设施情况介绍 □ □
6 研究者手册 □ □
7 临床试验方案（版本号： 版本日期： ） □ □
8 临床试验方案摘要 □ □
9 知情同意书（版本号： 版本日期： ） □ □
10 CRF，受试者日记卡和其他问卷（如有） □ □
11 招募受试者的材料（如有） □ □
12 所有以前其他伦理委员会或管理机构对申请研究项目的重要 □ □
决定 （如有）
受理人确认签字：
注：第2～12项需各提供 12份
请批复。
协调研究者签字：
主管部门相关负责人：
申办者代表签字 ：
联系电话：
申办单位：
日 期：
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
受 理 通 知
Document Receipt Form
临床研究项目：
临床研究批文：
申 办 单 位：
协调研究者：
受 理 号：
受理类型：□初始审查
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