麻醉医师授权申请表.docxVIP

麻醉权限申报申请表 姓名 年龄 科室 专业 工作情况 麻醉授权小组考核意见 职务 职称 申报手术级别 科主任意 见 签字： 年 月 日 医务科审 核 年 月 日 麻醉医师申请授权表 申请科室申请时间申请理由： 申请人 麻醉名称 科主任意见： 签名： 年 月 日 医疗授权委员会意见： 签名： 年 月 日 院领导意见： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 医院麻醉医师资格准入申请表 姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年 麻醉病人的（ASA）病情分级 麻醉病人病情分类 可否独立完成  例数 麻醉病人病情分类 可否独 例数 立完成 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分 是 □ Ⅳ级： 有严重系统性疾病，丧失日 是 □ 泌等重要器官无器质性病变的病 人； 否 □ 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者； 否 □ Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统 是 □ Ⅴ级： 无论手术与否，生命均难以 是 □ 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者； 否 □ 维持 24 小时的濒死病人。 否 □ Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受 是 □ Ⅵ级： 确证为脑死亡，其器官拟用 是 □ 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者； 否 □ 于器官移植手术的患者。 否 □ 特殊手术麻醉及操作技术 名称 可否独立完成 独立完成例数 名称 可否独立完成 独立完成例数 心脏、大