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工伤(亡)职工伤残待遇核定表模板 单位名称： 单位编号： 个人编号 姓名 性别 公民身份号码 工伤发生时间 认定书编号 停工留薪期起止日期 鉴定书编号 伤残级别 鉴定时间 护理等级 省上年度职工月平均工资 伤前平均缴费工资 解除（终止）劳动关系时间 工伤（亡）待遇 项目 计发基数 标准 金额 计发起始 日期 补（退）发金额 补（退）发期间 伤残津贴 生活护理费 一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金 丧葬补助金 辅助器具配置费 ———— —— —— ———— ———— 劳动能力鉴定费 ———— —— —— ———— ———— 供养亲属抚恤金 姓名 性别 与工亡职工关系 金额 计发起始 日期 补（退）发金额 补（退）发期间 孤寡或孤儿 参保地 经办机构意见 经审核，工伤保险基金本月承付:一次性待遇 元，定期待遇 元，其他： 元。 合计： 元。 （章） 初审： 复核： 审批： 年 月 日 设区市 经办机构意见 （章） 初审： 复核： 审批： 年 月 日 省级 经办机构意见 （章） 初审： 复核： 审批： 年 月 日