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居民死亡医学证明(推断)书
省 市 县 行政区划代码
编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
性别
1男,0未知的性别2女,9未说明的性别
民族
国家或地区
有效身份证件类别
1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证
7台湾通行证9其他法定有效证件
证件号码
年龄
婚姻状况
1未婚,2已婚,3丧偶4离婚, 9未说明
出生日期
年 月 日
文化程度
1研究生,2大学,3大专 4中专, 5技校, 6高中 7初中及以下
个人身份
11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他
死亡日期
年 月 日 时 分
死亡地点
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内
1是,2否
生前工作单位
户籍地址
常住地址
可联系的家属姓名
联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称(勿填症状体征)
发病至死亡大概间隔时间
I.(a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
II.其他疾病诊断(促进死亡,但与 导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病最高诊断单位
1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
生前主要疾病最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名
医疗卫生 机构盖章
填表日期: 年 月 日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码:
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