自闭症、孤独症儿童认知能力评估表.docxVIP

【自闭症、孤独症】 自闭症、孤独症儿童认知评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序号 序号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 1 按照指令交出物件 12-24 月 2 在口头命令下，指出自己的 身体部位 指出玩具动物的身体部位 24-36 月 3 24-36 月 4 示范使用物品 经验与表征 24-36 月 5 辨认图片 36-48 月 6 指认男孩和女孩 36-48 月 7 说出图片中东西遗漏的部分 48-60 月 8 说出图片名称 48-60 月 9 知道动作引起的直接后果 7-14 月 10 简 单 推理 明白物品间的关系 12-24 月 11 示意求助 24-36 月 12 物品图片分类（功能分类） 48-60 月 13 因果 关系 分类 完成简单拼图 60-72 月 14 物品图片分类（概念分类） 60-72 月 15 实物配对 18-24 月 配对 16 两种质地物品配对 指出第一、第二和最尾的位置 24-36 月 17 排序 48-60 月 40按要求自行画出常见形状 40 按要求自行画出常见形状 60-72 月 41 依要求指出大小 36-48 月 42 指出多少 36-48 月 43 数 前 概念 指认长短 36-48