补充工伤理赔申请书8-4.docVIP

团险理赔申请书 第一部分：一般资料 单位名称 员工工号 姓名 出生日期 性别 年龄 身份证号码 手机 座机 第二部分：申请理赔项目 工伤等级： □五级 □六级 □七级 □八级 □九级 □十级 第三部分：保险事故资料 发生意外医疗事故者请填写此栏 事故发生日期： 年 月 日 时 事故发生地点： 事故原因及经过（必填项）： 第四部分：申请人帐户信息：（注：如期初单位已提供账号，可不填此项。更改期初账号请先通过人事部门做变更。） 开户行 （精确到支行） 户名 授权帐号 第五部分:申请人授权和签名 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 申请人/法定监护人签名： _____________ 申请日期： 年 月 日 单位盖章：