食品流通延续许可申请书_4.docVIP

PAGE 5 PAGE 1 食品流通延续许可申请书 名 称：广州屈臣氏个人用品商店有限公司花都新中路分店 申请日期： 2013.10.21 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。 食品流通延续许可申请书 名 称 许可证编号 原许可证 截止日期 年 月 日 申请延续经营期限 □3年以内：至 年 月 日止 □3年（含）以上 联系电话 固定电话： 移动电话： 本单位（本人）现向许可机关申请延续食品流通许可，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 经营期限：食品流通许可项目的《营业执照》期限低于3年或申请人申报的经营期限低于3年的，按照《营业执照》期限或申请人申报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。 食品类别申报表 食品类别 相应说明 □ 食用油 包括动物油、植物油等食用油 □ 干果 包括预包装葡萄干、桂圆、柿饼等干果 □ 坚果 包括预包装瓜子、开心果、花生、杏仁等坚果 □ 肉类熟食制品　 包括熟食制品、其他肉制品等 □ 蛋及蛋类制品 包括经过加工的蛋类制品，包括皮蛋、五香蛋、熏蛋等 □ 面粉 包括普通面粉、精制面粉、小麦粉、饺子粉等 □ 米面制品 包括馒头、包子、饺子、年糕、粽子、面条等 □ 烘焙食品 包括月饼及面包、糕点、饼干等烘焙食品 □ 豆制品 包括腐乳、豆豉、腐竹等豆制品 □ 糖果蜜饯 包括巧克力、水果糖、果冻、果脯、布丁、蜂蜜等 □ 冷冻饮品 包括冰淇淋、冰棍、食用冰等冷冻饮品 □ 方便食品 包括方便面、八宝粥、速冻饺子等方便食品 □ 罐头 包括水果、肉类、鱼类、蔬菜等罐头制品 □ 烹调佐料 包括酱油、盐、醋、白糖等烹调佐料 □ 腌制品 包括咸菜、泡菜、酱菜等腌制品 □ 酒精饮料 包括瓶装白酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精饮料 □ 非酒精饮料 包括矿泉水、果汁饮料、固体饮料等非酒精饮料 □ 茶（不包含茶饮料） 茶（不包含茶饮料） □ 咖啡、可可 咖啡、可可 □ 乳制品（不包括婴幼儿乳粉） 液体乳、乳粉、炼乳、乳脂肪、干酪、其他乳制品（干酪素、乳糖、乳清粉等） □ 婴幼儿乳粉 婴儿乳粉等婴幼儿食品 □ 其他食品 （此项内容由申请人填写） 注：请根据所经销的产品类型在“食品类别”栏目上的“□”打“√”。此表务必据实填写。 指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可相关手续。 委托事项及权限： 1．□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2．□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3．□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4．□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5．其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 代理人签字： 代理人联系方式：固定电话 移动电话 （代理人身份证明复印件粘贴处） 申请人签字或加盖公章： 年 月 日 注：1．申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2．委托事项及权限，由申请人选择“同意”或“不同意，并在□中打√；第5项按委托内容自行填写。 审核意见表