中国人保理赔申请书.docVIP

PICC Health医疗保险索赔申请单 上联递交保险公司 索赔申请指引须知： 清楚、完整、正确填写；员工与子女同时索赔时请分开索赔申请单填写。 每次就诊费用请分栏填写；请填写索赔收据数量、收据总金额，及其合计数。 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。 索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、用药清单、各项检查报告、住院小结、医保结算单等。 医院诊疗索赔清单（申请人填写，以下内容均为必填项） 申请事项 门急诊（ ） 住院（ ） 生育（ ） 其他（ ） 员工姓名 性别 身份证号码 　 子女姓名 性别 出生日期 是否参加少儿医保 员工号 所属公司 手机 诊治日期 收据数量 收据总金额 诊断或病因 理赔意见（保险公司填写） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 合计 　 　 　 备注 　 被保险人及连带被保险人声明及授权： 1. 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。 2. 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊疗资料。 被保险人签名（未成年人由监护人代签）：