危险化学品经营许可证申请书(有仓储设施).docVIP

PAGE 3 - 危险化学品经营许可证 申请书 □首次申请 □延期申请 申请单位名称： 申 请 日 期： 安全评价机构名称： 安全评价报告编号： 评 价 完 成 日 期： 郑州市安全生产监督管理局制 单位名称 注册地址 经营方式 □ 带有储存设施经营危险化学品 □ 专门从事危险化学品仓储经营 法人代表 联系电话 安全主管 负责人 联系电话 企业类型 经济性质 重大危险源情况 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未构成 职工人数 安全管理人数 注册资本（万元） 固定资产（万元） 上年销售额（万元） 加油站设施 加油站地址 油品名称 单罐容积m3*个 8 储罐结构类型 总储量m3 汽油罐 柴油罐 加油机台数 台 枪 台 枪 台 加油站级别 其它情况说明 经营场所产权 □自有 □租赁 危险化学品储存设施 经营场所地址 储存场所地址 液体储存能力 总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 气体[液化的] 储存能力总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 仓库面积 总 m2 栋 m2 栋 m2 栋 m2 场所产权 □自有 □租赁 安全生产规章制度和岗位操作规程名称 申请经营危险化学品情况 品名 危险货物编号 储存方式 储存能力 经营企业法定代表人或主要负责人意见： 签名： 年 月 日 经营企业承诺: 我企业所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 （公章） 年 月 日 以下部分由审查单位及人员填写 当地 安监 部门 审查 意见 县（市）区安监部门意见： 分管负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 实施 机关 意见 审查人 员意见 审查人员（签字）： 年　　月　　日 承办处室 审查意见 处室负责人（签字）：　　　　 年　　月　　日 实施机关 颁发决定 负责人（签字）： 实施机关（盖章） 年 月 日 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 至 年 月 日 证书编号 填 表 说 明 1、此申请书为有储存设施经营危险化学品使用。 2、加油站、成品油库、气体充装站、化工仓储经营企业属于带有储存设施经营危险化学品，其他属于专门从事危险化学品仓储经营。 3、加油机分：单枪、双枪、四枪、六枪。 4、加油站需填写“加油站设施”一栏，其中“储罐结构类型”按照《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）要求填写：单层钢制油罐、双层钢制油罐、双层玻璃纤维增强塑料油罐、内钢外玻璃纤维增强塑料双层油罐。 5、非加油站的需填写“危险化学品储存设施”一栏，经营储存液体和液化气体的需填写储罐基本情况，如20 m3罐1座,300 m3罐4座,5000 m3罐2座等等，经营固体的，应填写仓库面积，如：总面积700 m2，其中1栋200 m2，2栋500 m2。经营的产品多，可附行。 6、“申请经营危险化学品情况”一栏中，品名、危险货物编号按照《危险化学品名录》中规范填写，储存方式填写：储罐、桶装、袋装等等。储存能力，如经营加油站(有车用乙醇汽油油罐3座，其中20立方1座，30立方2座)，应填写20m3*1座、30 m3*2座,如经营储存经营化工产品的（甲苯储罐4座，其中2座200立方、2