医疗机构（医院）手术分级管理办法（2023 年版）.docxVIP

手术分级管理办法（2023 年版） 第一条 为加强医院手术分级管理，提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2023 版）》等法律法规和规章，制定本办法。 第二条 本办法所称手术，是指以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。 第三条 本办法所称手术分级管理，是指以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对医院及其医务人员开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。 第四条 科室及其医务人员开展手术技术临床应用，应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第五条 医院根据各科室的功能定位和医疗服务能力水平制定手术分级管理目录，进行分级管理。 第六条 医院手术分级管理实行院、科两级负责制。院长是医院手术分级管理的第一责任人，临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。 第七条 医院医疗技术临床应用管理委员会负责全院手术分级管理，医务部负责手术分级管理日常管理工作。医院医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责： （一）根据医疗技术临床应用管理相关的法律、法规、规章，制定医院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求。 （二）审定医院和科室手术分级管理目录和手术授权与再授权标准，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整。 （三）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整。 （四）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。 （五）执行医院领导和医院医疗质量管理委员会交办工作任务。 第八条 临床各科室应成立手术分级管理工作小组，由科主任（担任组长）、科副主任、各诊疗组长及其他相关人员组成。临床科室手术分级管理工作小组主要职责： （一）贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和医院手术分级管理制度。 （二）制订科室手术分级管理目录和手术授权与再授权标准，组织开展科室手术分级管理工作。 （三）定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施。 （四）定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估，制定手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量。 （五）按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。 第九条 医院根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术。 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。 第十条 手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。 第十一条 实施胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等有创诊疗属于特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。医务人员实施有创诊疗操作后应即刻完成有创诊疗操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 第十二条 医院建立手术报告审批管理制度。 （一）常规手术审批制度 1.一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。 2.二级手术：由诊疗组长审批，主治医师以上人员签发《手术通知单》。 3.三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 4.四级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 （二）重大（特殊）手术报告审批制度 1.凡属下列情形之一的可视作重大（特殊）手术： （1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； （2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起