2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录.docx

2019 年第一季度护理不良事件分析讨论记录 2019 年第一季度护理不良事件分析讨论记录 2019 年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间：2019 年 04 月 26 日 15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00 护士给患者（34 床蒋国治，男，84 岁，住院号诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪 12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10 家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把 28 床的药和 34 床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35 小夜班护士接班时发现患者（45 床张件称， 男，83 岁，住院号诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿） 还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作， 16：46 给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21 床李俊明，男，70 岁，住院号：诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5 分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55 患儿（17 床钱美瑶，女，8 岁 3 个月，住院号诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带 了 16 床、17 床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16 床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给 17 床皮内注射，为 16 床做皮试时发现错误，立即向 17 床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。 二、护理不良事件分析 (一)护理不良事件类别与发生科室分布 第一季度上报的不良事件共 2 类 4 起，其中药物事件 3 起，占 75%，输液事件 1 起，占 25%（图 1）。各科室共上报护理不良事件 4 起，内二 2起，内一 1 起，儿科 1 起（图 2）。 图 1 图 2 （二）当事人工作年限、学历构成及层级分析 当事人中工作 1 年内护士 2 人，占 50%，工作 2 年的护士 1 人，占25%，工作 4 年的护士 1 人，占 25% （图 3）。学历构成：中专 1 人， 占 25%；大专 3 人，占 75%(图 4)。层级：N0 2 人，N1 2 人。 图 3 图 4 （三）护理不良事件发生时段分析。 第一季度发生护理不良事件 4 起，其中周一～周五发生 2 起，周六～ 周日发生 2 起。 1.7:30～11:30 发生 3 起，75%。 2.11:30～14:00 发生 1 起，占 25%。 从发生时段看，7:30～11:30 是发生率最高的时间段，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。中午时间护士单独值班，工作不仔细就会造成差错。 （四）护理不良事件原因分析 在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液。另一起为输液未结束提前拔针。 （一）发生给药错误的主要原因：1.医嘱查对不到位，执行单打印后未有第二人核对；2.打印机老化，出现隔断错误；3.护士对病人情况不了解；4.护士风险防范意识不强，对家属提出的疑义未予重视。 （二）发生药物配伍禁忌的主要原因：1.科内培训不到位，两种药液存在配伍禁忌，责任护士未掌握；2.新入科护士安全警示教育不到位，其他科室曾发生类似事件，要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其 它药液，护士未掌握。 （三）提前拔针的主要原因：1.护士查对制度执行不力，拔针前未认真核对病人液体是否已输完。2.交接班制度未落实，中午班接班时未注意察看液体量、了解病人输液情况；下午接班者未与中午班交接病人输液情况，未察看治疗室的液体量。 （四）用错皮试液的主要原因：1.护士查对不到位，做皮试前未再次核对皮试液的名称；2.护士工作经验不足，上级护士带教、督导不到位； 3.护士安全意识不强，同时为两位患儿做皮试，增加了安全隐患。 三、整改措施 各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。 各科室要严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化护士责任意识；科