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心内科病历模板5篇 心内科病历模板（一） 姓名：**性别：男 年龄：58岁婚姻：已婚 民族：汉族职业：农民 出身地：湖南邵阳县 住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组 入院日期：2012年2月17日15： 00记录日期：2012年2月17日 病史叙述者：患者本人 主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。 现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当 时曾于**县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因 天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入 住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。1月前 因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不 能平卧。在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转, 近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病” 收入我科。 此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期 内体重无明显变化。 既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、 “结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接 触物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 .呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。 .循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。 .消化系统：无反酸、暧气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。 .泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。 压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高 危组，现一般体力活动后感乏力故心功能n级。 2、胸痛原因： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症 状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病 情变化；行冠状动脉造影明确。 ②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？ 依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、 隐痛、反酸、暧气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体 位相关，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦 可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃 镜明确。 3、腔隙性脑梗死 依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现 暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT 故诊断。 4、肠穿孔修补术后 依据：有明确的手术史。 三、鉴别诊断及依据： 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或 窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有 动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。 四、入院时治疗措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯毗格雷； 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀； 3、积极控制血压、抑制心肌重构：缴沙坦、硝苯地平控释片； 4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物； 5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸； 五、进一步诊疗计划 胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期 行冠脉造影术，必要时支架置入术。 1、原发性高血压1级危险分层待定心功能11级（NYHA分级） 分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅 查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级, 现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑 极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感 乏力故NYHA分级心功能II级。 2、胸痛原因： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 分析：患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典 型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉 造影确诊。 ②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？ 分析：患者常于夜间睡眠时感胸痛，常有反酸、暧气、烧心、恶 心呕吐等消化系统表现不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致 胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 ③颈椎病颈心综合征？ 分析：患者长期扶案工作史，反复肩颈部不适及头昏、眩晕、心 悸等，当颈椎退变压迫周围神经、血管等可发射至胸部不适，待排除 上述疾病行相关检查确诊。 三、鉴别诊断及依据： 继发性高血压: 1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。 2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导 致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群, 腹部听证无杂音可排除。 3、嗜铭细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤 降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代