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输血相关的移植物抗宿主病综述 1.摘要 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是一种罕见的输血并发症。而有关 TA-GVHD 的临床表征及受体和成分因子的相互关系了解甚少。我们做了一项系 统的调查，将人类白细胞抗原进行了分级，当外来供者的HLA 为0 的时候，D=0 ； 当外来供者的HLA≥ 1 的时候，D≥ 1。我们调查了348 个独立病例，其中满足辐 照血标准的占48.9% （34.5%免疫功能低下，14.4%供体相关），然而绝大多数患 者（97.6%）都输注了未经辐照的成分血。研究报告指出，这些病例中约94%的 成分血储存期限小于等于 10 天，其中23 例（6.6%）发生了白细胞减少。84 例 和HLA 数据相关的患者中，有60 例患者（71%）HLA I 类、II 类为0 。这些数 据引起了人们对TA-GVHD 中宿主免疫缺陷的重视。TA-GVHD 在免疫功能正常 和易感染病患的人群中发病机制通常是因为机体不能识别并清除这种具有活性 的T 淋巴细胞，进而把机体的细胞或者组织识别为异己物质进行攻击。 关键词：50%的病例是因为参照辐照血指南却没有预测出TA-GVHD 的风险。 含有HLA 抗原的供者淋巴细胞与受者共享受者的免疫功能占主导地位，尤其是 在免疫功能良好的受者中。 2.前言 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是一种罕见的、致命的输血并发症， 其发病机制是供者淋巴细胞对受者组织产生免疫破坏反应。患者通常表现为一系 列发热、皮疹、胃肠道症状、肝损伤，以及低增殖性全血细胞减少症。据估计， TA-GVHD 的死亡率在90%到100%之间。根据国家健康与安全网络（NHSN ）制 定的标准，TA-GVHD 的诊断是基于临床特征和符合GVHD 的组织活检的结合， 并且通过确认是否含有白细胞嵌合体插层（特别是受体组织中的供体淋巴细胞）。 NHSN 制定的标准如表一所示。 Table 1 国家健康与安全网络对白细胞嵌合体归因的标准 病例的确诊 明确 在停止输血后2 天到6 周内出现一种临床综合征，以特征性皮疹为特征：红斑，中心性 黄斑丘疹疹，蔓延至四肢，严重时可发展为全身红皮病和出血性大疱形成；腹泻；发热； 肝肿大；肝功能障碍（肝酶升高）；骨髓再生障碍；全血细胞减少和皮肤或肝活检的特征 性组织学表现。 疑似 符合明确标准，但活检阴性或未进行 归因原则 肯定 在没有确诊其他疾病的情况下，存在白细胞嵌合体 很有可能 存在白细胞嵌合体，但存在其他潜在原因（如干细胞移植） 有可能 白细胞嵌合体不存在或其他可能（例如，实体器官移植） 小概率 尽管有证据显示是除了输血以外的原因引起，但不能排除输血 不可能 有确切的证据证明是由其他原因引起，而不是输血 不能确定 不良反应与输血的关系尚不清楚或不明确 导致TA-GVHD 的主要原因尚未完全阐明。在20 世纪50 年代，供体淋巴细胞 首次被证明与移植物抗宿主病（GVHD）有关。宿主免疫系统无法识别和清除异基 因血液成分中的外来供体细胞。 早期报道的病例多发生在免疫功能低下的婴儿 或胎儿身上，进而人们认为TA-GVHD 与输血接受者的免疫缺陷有关。然而，一些 频发的、致命的 “术后红皮病”综合征的病例在日本被更早的报道出来，但受试 者接受输血的意义不得而知。 早期预防TA-GVHD 的措施是对免疫功能不全的受者进行血液成分辐照，后来 人们认识到，供体和受体之间的HLA 具有相似性，特别是HLA 纯合子供体输给无 关杂合子的受体，其具有共同的单倍体。这就解释了发生在日本相关供体输血病 的原因。随后建议辐照相关供者或HLA 匹配的成分血。这种HLA 关系导致供者淋 巴细胞能够逃避宿主HLA 介导的免疫检测，但保留了供者淋巴细胞识别宿主并对 其作出反应的能力。宿主免疫缺陷、成分特征和供体-受体HLA 关系都被认为在 TA-GHVD 的发展中起作用，尽管它们的相对贡献尚不清楚。 辐照血是预防TA-GVHD 的最佳干预措施，可能会产生一定的操作成本，如果 辐照血没有在室内进行，还会产生时间延迟。并且会损害输注的细胞。因此，明 确需要辐照血的患者仍然很重要。目前的细胞血液成分放射治疗指南主要由受者 的免疫状态决定，但HLA 匹配输血的放射治疗是一个常见的例外。相关诊断清单 是根据病例报告和小病例系列汇编而成的，其中许多没有报告供者和受者之间的 HLA 关系。