病历质控工作计划共3篇(医务科病历质控计划).docxVIP

PAGE2 / NUMPAGES2 病历质控工作计划共3篇(医务科病历质控计划)  病历质控工作方案共1 Xx年xx科病历质控工作总结  201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士依据《病历书写制度汇编》负责准时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。  201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发觉重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。  对其书写质量评价汇总状况如下：  （以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。  留意：1.确定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查） (-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不准时:5、查体描述某些体征不具体、不精确,如遗漏手术痕描述等;6、上级医师审核签字不准时、病人确认病史不准时。 (二)、病程记录：  首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。  病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别