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医院住院患者约束管理质量评价标准 检查部门： 受检科室： 检查日期： 检查人： 序号 检查项目 科室 结果 病案号及检查结果 异常情况说明 1 1.落实住院患者身体约束管理制度流程 2 2.对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训 3 3.遵医嘱对患者实施保护性约束 4 4.告知患者/家属实施保护性约束的目的并签订知情同意书 5 5.约束指征合理 6 6.约束工具选择合理 7 7.约束部位选择合理 8 8.约束方式正确 9 8.1使用衬垫,保护约束部位 10 8. 2体位舒适,约束肢体活动度适宜 11 9.遵医嘱适当镇痛、镇静 12 10.有镇痛、镇静效果评价 13 11.每2小时评估一次（局部皮肤、肢体血循环等） 14 12.注重对患者的人文关怀 15 13.约束记录完整 16 14.对患者身体约束率有统计分析与改进 应完成项数 16 16 16 16 16 16 实完成项数 0 0 0 0 0 0 落实率 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 接受检查者签名 一、检查说明 .符号意义：“ V ”表示正确（或完整），各项完全相符；“ X ”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及。 .检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。 .样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。。 二、