老年人陪同就医服务协议示范文本模板.docxVIP

D DB 21/T XXXX—XXXX PAGE PAGE 6 附 录 A （资料性） 陪同就医服务协议 甲方（委托方）： 身份证号码： 乙方（服务方）： 机构社会信用统一代码： 服务人员身份证号码： 本合同各方经平等自愿协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法规，就陪诊服务事宜，签订 本合同以共同遵守。 一、 服务概况 1.因甲方实际需要，特委托乙方提供本西医约定的陪同就医服务。 2.就医人员基本信息： 姓名： 身份证号码： 联系方式： 与甲方的关系（如有）： 就诊需求： 就医人员既往史及特殊情况（如有）： 3.陪诊就医日期： 年 月 日。 由于医院科室调整、专家临时停诊、疫情防控等第三方原因，导致约定的当天未能就医的，甲乙双方应 另行确定陪诊就医日期或者改约其他专家。 4.就医人员紧急联系人 （1）姓名： （2）联系方式： （3）紧急联系人与就医人员的关系： 二、 服务项目 1.陪诊服务项目一：全程陪诊，服务时长共9小时，具体包括： （1）诊前关怀服务：乙方收到服务需求后，应根据订单信息（时间），进行订单确认；确认后，乙方 陪诊人员将第一时间联系就医人员，了解就医人员病情与就诊需求，并根据就医人员病情嘱咐诊前注意 事项； （2）全程代办服务：医院就诊手续包含办卡、缴费、取药等各项繁杂手续，均由乙方陪诊人员代为办 理； （3）专业助医服务：乙方陪诊人员将全程协助陪同就