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三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 、医疗基础质量 医疗基础质量的评估分为依法执业 ,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。 表 1-1：医疗机构依法执业评估细则——医疗基础质量 （设百分制评分表，总分以10%权重计算） 评估项目 评估要素 医院建立收集和 更 新 医 疗 法 分值 评估方法 评估标准 未建立制度扣 1 分，无 健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度 律、法规、规章、 2 规范及有关规范性文件的制度 2.对医疗卫生相 关法律法规的培 2 训考核 是否建立对执 查看相应制度及法律法规 文集 查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩） 专人负责扣 0.5 分，无文 集或文集不齐全的扣 0.5 分 每缺1 项内容扣0.5 分 未建立执业人员依法 执业的奖惩制度扣 1 分； 业人员依法执业 的奖惩制度 1 3.查看是否具备相关制度 建立该制度但未有效执行该制度扣 0.5 分 相关法律法  医院工作人员对相关法律法规掌 现场随机抽查职能科室管 理人员 2 名，以书面形式对 4 《医疗机构管理条例》等相 关内容进行现场考试 现场随机抽查医师 2 名，  1.一人不及格扣 2 分 规掌握程度 握情况 3 以书面形式对《执业医师法》 2.一人不及格扣 1.5 分 等相关内容进行现场考试 3.现场随机抽查护士 2 名， 依法执业情况  医院名称是否规范 是否建立医疗 3 以书面形式对《护士条例》等相关内容进行现场考试 1.现场检查医院名称是否与 2 《医疗机构执业许可证》许可的名称一致 现场检查门诊大厅是否设 一人不及格扣 1.5 分 名称不一致的扣 2 分 未设立价格公示的扣2 价格公示制度 2 立医疗服务和药品价格公示 分 牌或电子滚动屏 评估项目 评估要素 3.是否在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》 是否存在发布违法医疗广告 医院诊疗活动是否超出《医疗 分值 评估方法 现场检查门诊大厅或药房 2 等显眼位置是否悬挂《医疗机构执业许可证》 现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、 2 门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等 现场检查科室设置及执业 评估标准 未悬挂的扣 2 分 发现有违法发布医疗广告的情况扣 2 分 发现有超范围开展诊 机 构 执 业 许 可 4 证》核准登记诊疗科目范围 是否按期进行 《医疗机构执业 2 许可证》的校验 医务人员在岗 2 情况 医护人员执业 活动是否超出许可范围； 现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本 在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌 检查医务人员执业证明材料： A 检查在岗医生：是否持有 《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。B 检查在岗护士：是否持有有效的《护士执业证书》 C 检查药房：从事药学专业 疗活动的扣 4 分 未按期校验的扣 2 分 医务人员未佩戴标牌的扣 2 分 ABCDE 五种情况出现资 15 技术工作的人员是否取得药 资质 学专业技术职务任职资格 检查检验科：从事医学检验的工作人员是否取得相应专业的毕业证书和职称证 书。 检查医学影像科：使用大型医用设备人员是否取得 《大型医用设备上岗合格 质不合格者，各扣 3 分 出租情况 本等相关材料 医院年度不良执业行为记分等情 50 查阅卫生行政部门记录的医院年度不良执业行为记分档 况 案 评估项目评估要素分值 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评估标准 麻醉药品和第 一类精神药品的购买使用和储存情况 科室承包或 2 证》。 检查是否取得精麻药品 《印鉴卡》，查看药房的精麻药品储存环节、麻醉处方等是否合格 检查科室及当年财务帐 9.精麻药品购买使用和 储存情况不合法的扣分 2 2 年度卫生行 政部门监督检查结果 10.发现科室承包或出租 情况扣 2 分 有不良执业行为记分的， 扣分（记分分数×10）分； （超过 50 分的从总分中 再予扣除） 量 评估项目评估要素 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 1. 未按照批复设置职能科室 ， 每 科 室 扣 3 分 。 1. 按照机构编制 部门批复设置职能科室。 15 1.查机构编制部门关于 内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能 未配备科室负责人 科室是否齐全，科室负 或超职数配备科室正、副职 责人配备是否合理。 务 ， 每 科 室 扣 3 分 。 科室设置 2.临床科室: 2.一级科室未按照许可设 置，每超一科室扣4分。 一级临床科 室： 20 2.一级科室查对《医疗 机构执业许可证》正、 副本。查人事资料和职 一级科室每缺一工花名册。 科扣4分； 二级科室缺科扣 2分。 急诊科、重症医 评估项目 评估要素 学科、内科、