上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）.docxVIP

附件1 编号: 上海市公共场所卫生行政许可申请表 （新证） 名称 地址 电话 邮编 填表日期 申请人须知 申请人应当提交下列材料： .上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）； .营业执照或者其他主体资格证明文件； .法定代表人或者负责人身份证明； .公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； .主要卫生设备和设施的目录清单； .公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应 当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）； .公共场所卫生管理制度。 行政许可承诺书 本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。 如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（印章）： 年 月 日 上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证） 申请人名称 所属街1 （镇） 经营面积 （m2） 主管部门 经办人 身份证号码 卫生负责人 邮政编码 联系电话 职，总数（人） 酸为腌服务 从业A员数（人） 人） 经营项目 1.宾馆（）、旅店（）、招待所（） 2.公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（） 3.影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、舞 厅（包括卡拉0K歌厅）（）、音乐厅（） 4.游泳场（馆）（） 5.展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（） 6.经营面积1000平方米以上的商场（店）（）、书店（） 7.候车（机、船）室（） 备注 需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负 责人）为： o 申请人（E|J章）: 空调类型 口集中式空调系统 口半集中式空调系统 口局部式空调系统 饮用水类别 集中式供水（口有/口无） 二次供水（口有/口无） 加装水处理设备（口有/口无） 公共用具 公共用具种类： 清洗方式： 自行清洗：手工清洗（） 机械清洗（）设备名称： 外送清洗：外送单位名称： 其它方式： 消毒方式： 物理消毒：煮 沸（）蒸 汽（）消毒柜（） 紫外线（）红外线（）臭 氧 （） 化学消毒：药物名称： 其它方式： 使用一次性用具种类： 填表说明 .申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应 完整、清晰、准确，请勿涂改。 .公共场所卫生管理制度包括： —环境卫生清扫保洁制度； ——空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用 品用具、集中空调通风系统等定期检测制度； —公共场所禁烟管理制度； —公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度； —卫生设施设备使用、维护管理制度； —集中空调、分散式空调管理制度； —从业人员健康检查、培训、个人卫生制度； —卫生相关产品采购、索证、验收制度； —生活饮用水、二次供水设施管理制度； —游泳场所、沐浴场所水质管理制度； —卫生间卫生管理制度； —日常卫生检查及奖惩制度； —传染病、健康危害事故应急处置和报告制度。 委托书 兹委托（身份证号码:） 到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事 项。委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： （单位盖章）