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------医院
住院病人跌倒/坠床危险因子评估表
病区 病房 床号 住院号
姓名 性别 年龄 入院日期
危险因子(可多选)
分数
评估日期
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍(单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视)
1
活动障碍、肢体偏瘫
3
年龄(≥65岁)
1
体能虚弱(生活能部分自理,白天过半时间要卧床或坐椅)
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识或活动的药物:
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂
□麻醉止痛剂
1
住院中无家人或其他人员陪伴
1
总分
评估者签名
护士长签名
备注:1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变(意识、肢体活动改变)重新评估。
3、总分≥4分,需列为护理问题――高危性伤害/跌倒。
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