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东莞工伤保险待遇申请表- 申请人信息 - 姓名： - 性别： - 身份证号： - 出生日期： - 联系电话： - 家庭住址： 工伤信息 - 工伤发生日期： - 工伤发生地点： - 详细事故经过： 医疗信息 - 就诊医院名称： - 诊断结果： - 治疗经过： - 后续治疗计划： 家庭成员信息 配偶信息 - 姓名： - 职业： - 联系电话： 子女信息 - 子女数量： - 姓名： - 出生日期： 银行信息 - 银行账户名称： - 开户银行： - 银行账号： 申请说明 请在此处简要说明申请工伤待遇的原因和需求。 申请人声明 本人承诺以上填写的信息真实有效，并愿意提供相关证明材料以便查验。 申请人（签