保持住院患者身体约束适度实施率.docx

保持住院患者身体约束适度实施率 （一）目标简述 1.身体约束是指使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体（该器具或设备不能被患者自行控制或轻易移除），限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。身体约束常被用于预防患者非计划性拔管、跌倒等意外事件。然而，越来越多的研究发现，过度身体约束或不恰当的身体约束可能导致患者严重不良后果，如烦躁、焦虑和恐惧等心理反应，神经损伤、皮下瘀斑、皮肤损伤、骨折等身体伤害，且并不能降低非计划拔管率。因此，保持住院患者身体约束适度实施非常重要。 2.保持住院患者身体约束适度实施涉及诸多方面，包括评估、实施及解除等，通过评估患者身体约束的必要性、选择约束方式和用具、使用及掌握解除约束的时机等综合策略，有助于将住院患者身体约束的实施保持在适当范围。 （二）实施策略 1.约束前 1.1应根据患者意识障碍、肌力、使用支持生命的治疗/设备等情况（见附录A），与医生沟通，确认实施约束。 1.2应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。最小化约束包括最少部位、最少工具、最少力度、最少时间。约束替代措施包括环境改变、生理需求满足、心理安慰、报警设施完善等。 1.3宜告知患者和/或照护者约束相关情况，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。 1.4应根据约束方案和产品使用说明，选择约束方式和用具（见附录B）。 2.实施约束 2.1应向患者解释，对患者提供心理支持。 2.2约束时应避开伤口、皮炎、水肿等部位。松紧度以能容纳1-2横指为宜，对极度消瘦、局部血液循环障碍等约束部位可使用柔软的保护垫，并将约束肢体摆放于功能位。 2.3约束用具应固定在患者不可及处，如病床床缘、床头等固定物体上，并检查绳索位置，确保患者不能抓取缠绕。 2.4记录约束原因、部位、用具、执行时间、实施者等。 3.约束实施过程中护理 3.1约束过程中宜拉起床栏，将病床降至最低位并固定。 3.2应按照WS/T431-2013护理分级的要求巡视患者，观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。对使用约束手套的患者，应打开手套观察手指血运情况。 3.3约束用具应每2小时松解一次。翻身或搬动患者过程中，应松解约束用具。如约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立刻放松约束用具，并行局部按摩或及时汇报医师。 3.4松解期内，加强人工看护，防止意外发生。 3.5约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。 4.解除约束 4.1应及时解除不符合指征的约束，对多部位约束的患者，宜根据患者情况逐一或全部解除约束，并进行记录。 4.2约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具应按产品说明书处理。 2.肌力 0 级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪 1 级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作 2 级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能 抬起 3 级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力 4 级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常 5 级：肌力正常，运动自如 注：肌无力指肌力分级≤３级 3. 行为 有攻击性（+4 分）：有暴力行为 非常躁动（+3 分）：试图拔出管道 躁动焦虑（+2 分）：身体剧烈移动，无法配合治疗 不安焦虑（+1 分）：焦虑紧张但身体轻微移动 清醒平静（0 分）：清醒自然状态 昏昏欲睡（-1 分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 轻度镇静（-2 分）：无法维持清醒超过十秒 中度镇静（-3 分）：对声音有反应 中度镇静（-4 分）：对身体刺激有反应 昏迷（-5 分）：对声音及身体刺激都无反应