医院接受社会捐赠资助申报审批表.docVIP

某某大学附属医院接受社会捐赠资助申报审批表 项目编号：（科室不用填） 填表时间： × 年 × 月 × 日 捐赠资助形式 资金(金额、币种）：（若捐资金请打√，并填写金额与币种） （由相应的物资管理部门进行估价，如设备科、供应科或药学部等部门）（若捐实物，请打 （由相应的物资管理部门进行估价，如设备科、供应科或药学部等部门） （若捐实物，请打√，并填写实物名称和数量。实物较多可列表附后并签名，此处注明“实物名单见附表”） □ 实物： 估算价值： 捐赠资助用途 □ 限定用途：（属于用于特定科室或特定项目，或者该捐赠实际上只能用于特定科室或特定项目的捐赠请打√，写明科室和具体用途，如某科××学术会议，某科××教学工作，某科××医疗活动等。此处所填内容要与协议书中填写的用途一致） □ 非限定用途：（此处打√则属于捐给医院使用，由医院统一调配，科室无法支配捐赠财产。故捐给科室的资金或物资，请勿选此项） 捐赠资助人 (单位名义/个人名义) （以单位名义捐赠的，填写单位名称；以个人名义捐赠的，填写个人姓名） 地 址 （填写捐赠方的地址） 捐赠方联系人： 电话： 即科室指定的具体经办人，捐给全院的为院办指定人员院内联系人：