工程技术研究中心认定申请书.doc

PAGE — — PAGE 2— — — PAGE 1— 工程技术研究中心认定申请书 （2023年） 工程中心名称： 工程中心所属领域： （系统选项选择） 依托单位： （公章） 联合共建单位： 中心负责人： 联系人： 联系电话： 通信地址： 科学技术厅 2023年10月制 说 明 一、内容及目的 本认定申请书包括两部分内容：工程中心认定申请书及相关证明及附件材料。为工程技术研究中心组建的基础材料，是工程技术研究中心组建后验收的重要依据之一。 填写要求 1、指定专人填写，工程中心确认所填写内容准确无误后，在本申请书中承诺书上签字盖章，否则本申请无效。 2、填表用语简洁明了，数据翔实准确。 3、表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填无。 4、各种数据的统计截止日期为2022年12月31日。 5、各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。 6、按照“相关证明及附件材料清单”准备所需附件，如有缺漏，认定申请书中相关数据视为无效。 7、认定申请书中填写的数据需为工程中心依托单位真实数据。 三、报送日期及材料须知 认定申请书请于2023年10月31日18:00前填报完毕，并在“工程技术研究中心管理平台”上报；待评审结果公示以后提交纸质材料一份，报送至高新处。 承 诺 书 经核实，本认定申请书中所填数据和情况描述准确无误，填报单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。 中心主任（签字）： 日 期： 中心依托单位负责人（签字）： 日 期： 中心依托单位（盖章）：  一、依托单位、共建单位及中心基本情况 表1-1 基本情况表 中 心 名 称 依托单位名称 依托单位性质 ¨企业（含转制科研院所） ¨科研院所 ¨高等学校 ¨其他 依托单位 职工总数 工程中心是否有独立法人资格 ¨是 ¨否 中心所在技术领域 ¨电子信息 ¨装备制造 ¨食品饮料 ¨先进材料 ¨能源化工 ¨数字经济 ¨现代农业 ¨生态环境 ¨生物医药 中心主任 姓名 职务 手机 座机 中心联系人 姓名 职务 手机 座机 中心通讯地址 是否发生重大安全、重大质量事故和严重环境违法、科研严重失信行为，是否被列入经营异常名录和严重违法失信名单 ¨是 ¨否 其它研发机构建设情况 市工程技术研究中心 是¨批复时间 否¨ 省重点实验室 是¨批复时间 否¨ 省级企业技术中心 是¨批复时间 否¨ 其他 联合共建单位 序号 单位名称 单位性质 1 2 二、依托单位上一年度经济效益、研究开发经费及成果转化情况 表2-1 上一年度经济效益（仅依托企业组建填写） 单位：万元 项 目 单位 数额 全年总产值 万元 其中：新产品产值 万元 营业收入 万元 其中：产品销售收入 万元 对外技术服务收入 万元 投资性收入 万元 全年总出口额 万美元 表2-2 上一年度研究开发经费情况（仅依托企业组建填写） 单位：万元 研究开发经费投入合计 万元 其中 资本化支出 万元 费用化支出 万元 研发经费占营业收入比重 % 经费来源 企业税前从销售额中提取 万元 财政经费 万元 横向合作 万元 其 他 万元 研究开发经费支出合计 万元 经费支出 仪器设备购置费（计算设备原值） 万元 材料费 万元 测试化验加工外协费 万元 人员费 万元 知识产权费 万元 差旅费 万元 会议费 万元 委托研究开发费用 万元 其 他 万元 表2-3 上一年度成果转化情况（仅依托高校、科研院所组建填写） 单位：万元/项 序号 交易成果名称 交易单位 协议签订时间 到账金额 到账时间 三、研发条件及仪器设备情况 表3-1 基建条件 固定资产原值（万元） 研发场地面积（m2） 已有研发场地 计划新建 已有研发场地中 工程试验用房（m2） 办公用房（m2） 仪器设备总数（台） 仪器设备原值（万元） 表3-2 大型仪器设备情况