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共青团委员会学生请假离校安全承诺书 姓名: 性别: 本人联系方式（电话）: _____________ 家庭联系方式 （电 ）:_____________ 家庭详细地址: 本人 系 专业 学生，（请假原因） 特请假。请假时间 年 月 日 时至 年 月 日 时。请假期间本人承诺入 下： 1、本人保证上述内容真实有效。 2、本人具有完全行为能力和完全责任能力。本人的人身财产安全和 一切言行举止由本人负责。 3、在请假期间路途中注重自身的饮食卫生、人身安全和财产安全。 不在社会上逗留。 4 、在请假期间，本人仍按要求遵守学院《学生手册》及各项规章制 度，遵纪守法，不做出有损坏学校形象的行为，不参加与学生身份不 符的活动，决不做违纪违法的事情，不参加任何游行，集会，示威活 动。 5、本人保证随时与辅导员联系。在规定的时间内准时返校，否则后 果由本人自负。 若我不能履行上述各项承诺，均由我自行承担全部责任。