急危重症病历.docxVIP

. . . 中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历 附件 1： 科别 急诊科 病室 / 住院号 3057 入院时间 2013 年 6 月 14 日 15 时一．一般资料 姓名 李玲 性别□男 □女√年龄 63 岁 民族 汉 籍贯 重庆开县 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保√ □其他 农村合作医疗 资料来源 □病人√□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行√□轮椅 □平车入院诊断 急性胃炎； 确定诊断 急性胃炎； 入院原因（主诉＋现病史） 1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120 接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常， 体重无明显增减。。 既往史 □无 □有√□糖尿病 年 □高血压 5 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无√□有 过敏史 □无√□有 药物 食物 其他 嗜 好 □无√□有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14｛4-6/30｝，50 岁绝经 ，孕产史 G4P2 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近 2 天 3．大便