成都市第三类医师多点执业申请表.docVIP

附表3 成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表 姓名： 性别： 民族： 一 寸 医师级别： 医师类别： 免冠正面 半身照片 （盖骑缝章） 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 身份证号码： 执业范围： 拟执业范围： 专业技术职务任职资格： 专业技术职务任职资格发证机关及发证日期： 第一执业地点机构名称： 第一执业地点机构等级及类别： 拟增加执业地点机构名称： 拟增加执业地点机构等级及类别： 申请在拟增加执业地点的执业时限 年 月 日至 年 月 日 五年内是否发生负主要责任的医疗事故： 是 □ 否□ 2年内医师定期考核结果： 医师本人手写签名 签名： 申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点医疗机构意见：（限中级职称者） （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表（背页） 第一执业地点医疗机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点医疗机构所注册卫生行政部门意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构所注册卫生行政部门意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。3.副高以上职称执业医师多点执业无需第一执业地点同意，但注册完成后须向第一执业地点备案。